Entrevistas preliminares e função diagnóstica nas neuroses e nas psicoses

01/01/1988 00h00

Jorge Forbes e Maria Cecília Ferretti

Com:
Carlos Genaro Gauto Fernandez
Luiz Carlos Nogueira
Helena Maria Sampaio Bicalho

“Primeiramente há a questão do diagnóstico. Quando se submete à análise um paciente que sofre do que se descreve como perturbações nervosas, deseja-se de antemão estar certo – até agora, naturalmente, conforme a certeza possa ser alcançada – de que ele se presta a essa espécie de tratamento, de que se pode ajudá-lo por esse método. Isto, contudo, é o caso apenas se ele realmente tiver uma neurose”.
Freud “A questão da análise leiga” Edição Standard Brasileira, vol. XX, p. 272 (1926).

As entrevistas preliminares recebiam em Freud o nome de “análises de prova”. Trata-se de provar o quê?
É tarefa do analista provar que o dispositivo analítico pode ser posto em funcionamento com a pessoa que ali está. Para isto – e também para que o analista saiba de sua posição e estratégia, as quais intervêm na passagem que se dá de uma pessoa que o procura ao sujeito que entra em análise, por razões que demonstraremos – é que é preciso o diagnóstico. Assim o objetivo deste trabalho é o de marcar e desenvolver alguns pontos fundamentais quanto às entrevistas preliminares em uma de suas funções, ou seja, naquela referente ao diagnóstico que permite diferenciar as neuroses e as psicoses.

Alerta de Freud

Lacan recupera e precisa a “análise de prova” freudiana; recupera e precisa o ensino freudiano naquilo que diz respeito ao diagnóstico estrutural e à necessidade de reformulação do dispositivo analítico para o atendimento de psicóticos. Isto, na medida em que é do cotejamento entre neurose e psicose que se faz a elucidação da arquitetura de uma estrutura aceitável para a psicose.
No artigo “sobre o início do tratamento”, Freud declara que adquiriu o hábito de aceitar um paciente provisoriamente por um período de uma ou duas semanas (1). É nesse mesmo artigo que Freud faz a já bem conhecida comparação entre a análise e o jogo de xadrez, mostrando que em ambos os casos as aberturas e os finais são passíveis de apresentação sistemática exaustiva. No entender de Freud, a abertura do jogo da análise pode ser sistematizada. Lacan, no retorno a Freud, fundamenta e avança essa sistematização.
Freud faz também saber que: “há razões diagnósticas para começar o tratamento por um período de experiência...” (2). O psicanalista tem motivos suficientemente fortes para evitar cometer equívocos no diagnóstico diferencial, entre a demência precoce e a neurose. Se o psicanalista errar aí, diz Freud, “não pode cumprir sua promessa de cura” (3).
As questões de indicação e de contra-indicação da psicanálise são ainda tratadas por Freud no artigo “Sobre a Psicoterapia” quando afirma “deve-se limitar a escolha dos pacientes àqueles dotados de um estilo mental normal, visto que no método psicanalítico isto é empregado como o ponto de apoio do qual obter o controle das manifestações mórbidas. Psicoses, estados de confusão e depressão profundamente arraigados (poderia dizer tóxicos) não se prestam, portanto, à psicanálise, pelo menos não para o método como vem sendo praticado até o presente. Não considero de modo algum impossível que mediante modificações adequadas do metido possamos ser bem sucedidos em superar essa contra-indicação – e assim podermos iniciar uma psicoterapia das psicoses”.
Lacan também mostra que na psicose o analista não pode cumprir sua promessa de tratamento analítico. O que Lacan ensina “é precisamente que não se há de tomar psicóticos em análise, porque toda a doutrina que se tem sobre esse tema vai mostrar um impasse” (5). “Se tomarmos um psicótico em análise, isto o torna louco” (6). No entanto, Lacan também aconselha ao analista não recuar diante da psicose. É o dispositivo analítico, tal como utilizado para o neurótico, aquilo que não deve ser aplicado ao psicótico. “Mediante modificações adequadas do método”, como diz Freud, é possível não recuar diante da psicose.
Posto que a análise pode desencadear a psicose, é preciso que o analista saiba reconhecer o pré-psicótico, ou seja, aquele que, por ter a estrutura psicótica, pode, ao se deparar com o dispositivo analítico – um dispositivo que propicia o encontro faltoso – desencadear o quadro psicótico. Esta tarefa é feita nas entrevistas preliminares. Cabe perguntar: como reconhecer o pré-psicótico?

Diagnóstico diferencial pela via das estruturas

O diagnóstico em Lacan é estrutural. Assim as questões da psicose e da diferenciação entre neurose e psicose devem ser abordadas pela via das estruturas.
No seminário III, As psicoses Lacan deixa claro que “temos abordado o problema das psicoses pela questão das estruturas freudianas”. Esta afirmação, por ser fundante, pede de nossa parte desenvolvimento.
Para Lacan “a situação analítica é ela própria uma estrutura; como tal, artificial, isto é, elaborada a partir de uma teoria de conjunto” (8). Lacan deixa claro que “o ensino freudiano, nisto inteiramente conforme ao que se produz no resto do domínio científico – por mais diferente que devessem concebê-lo do mito que é o nosso – faz intervir móveis que estão para além da experiência imediata, e não podem ser compreendidos de maneira sensível. Aí, como em física, não é a cor o que retemos, em seu caráter sentido e diferenciado pela experiência direta; é alguma coisa que está por detrás e que a condiciona. A experiência freudiana não é de forma alguma pré-conceitual. Não é uma experiência pura. É uma experiência realmente estruturada por algo de artificial que é a relação analítica, tal como é constituída pela confissão que o sujeito vem fazer ao médico, e pelo que o médico dela faz. É a partir desse modo operatório primeiro que tudo se elabora”(9).

Fenômeno e Estrutura

Nunca é demais lembrar que são os três registros: o real, o imaginário e o simbólico que permitem compreender a experiência analítica. Para Lacan, estas são as três ordens necessárias à orientação do procedimento analítico. Será que ao dizermos que a diferenciação entre as neuroses e as psicoses se faz através de uma abordagem estrutural, estaremos eliminando o fenômeno?
Lembremo-nos da importância dos fenômenos ditos elementares para o diagnóstico da psicose: automatismo mental, fenômenos que concernem ao corpo, transmissão do pensamento etc.
A estrutura afasta o fenômeno ou o engloba?
No texto anteriormente citado, Lacan refere-se à situação analítica como uma experiência e afirma que em física não é a cor o que retemos, Mas não é a cor tal como é dada pela experiência direta. Trata-se, sem dúvida, de uma experiência, só que esta experiência não é pré-conceitual. Desse modo, embora o analista não retenha, por exemplo, o automatismo mental, ele o leva em conta, inserindo-o em uma teoria de conjunto. Se o analista se deixa reter simplesmente pelo automatismo mental, pode cometer graves erros de diagnóstico. Poderá entender uma histeria como psicose.
“A estrutura, diz Lacan, aparece no que se pode chamar, no sentido próprio, de fenômeno. Seria surpreendente que alguma coisa de estrutura não aparecesse na maneira como, por exemplo, o delírio se apresenta” (10).
Não há em psicanálise uma dicotomia entre observável e não observável. Tentar estabelecer esta separação é não levar em conta os três registros lacanianos. Desta forma os chamados fenômenos elementares mostram a estrutura.
Em “Nota sobre o informe de Daniel Lagache” (11), Lacan afirma que “quando Daniel Lagache parte de uma escolha que nos propõe, entre uma estrutura de algum modo aparente (...) e uma estrutura que ele pode dizer à distância da experiência (...) essa antinomia negligencia um modo de estrutura que, em sendo terceiro, nem por isso poderia ser excluído, ou seja, os efeitos que a combinatória pura e simples do significante determina na realidade onde ela se produz. Neste artigo, Lacan mostra que é na medida que formulamos nossa experiência como o campo onde o “isso” fala que a distância em relação à realidade se dilui, porque opera como uma máquina que põe o sujeito em cena daí que, “a estrutura, em Lacan, não é uma potência invisível que atua imperceptivelmente (...), não é uma mão oculta. A estrutura de Lacan é uma estrutura que captura um visitante particular, o vivente que fala” (12). É a estrutura que escraviza o sujeito, que o fragmenta em efeitos do significante.
É em razão disto que no seminário sobre as Psicoses, Lacan pode afirmar que não tem esta confiança à priori no fenômeno, pela simples razão de que nosso encaminhamento é científico, e de que o ponto de partida da ciência moderna está em não confiar nos fenômenos e em procurar atrás deles algo mais subsistente que os expliquem” (13).
A confiança nos fenômenos elementares somente pode ser suportada por uma análise de estrutura. Esta confiança segundo Lacan é totalmente distinta daquela que lhe dedica a abordagem fenomenológica. O trabalho de Lacan visa a um mais além do que aparece, sem, contudo excluir o fenômeno.
Para Lacan não foi em razão de a psiquiatria levar em conta o fenômeno que houve marcha para trás. A psiquiatria regrediu devido aos impasses na via explicativa. A psiquiatria desconfiou da explicação e fez apelo à compreensão.
É retomando a via explicativa que se chegará, portanto a uma análise proveitosa do fenômeno, na medida que este seja considerado como um elemento da estrutura.
Neste sentido poderíamos perguntar-nos se teria existido realmente uma “clínica do olhar” na psiquiatria. Se concordássemos com isto, estaríamos tomando uma posição empirista frente à teoria do conhecimento, isto é, estaríamos acreditando que é possível ao teórico abordar o fato diretamente pela observação. Não é possível uma “clínica do olhar” pelas mesmas razões que demonstram ser o empirismo uma teoria malograda. Quando Lacan fala em “impasses na via explicativa” indica que o erro está na má teoria e não em uma suposta ausência de teoria. Desta forma, no emprego da expressão “clínica do olhar” fica presente a idéia de um olhar que só retém a cor. A psiquiatria não é assim tão ingênua.
O ensino de Lacan busca reencontrar o bom caminho, aquele que possa superar impasses existentes na via explicativa elaborada pela psiquiatria.
O bom caminho proposto por Lacan aponta para a existência de um mecanismo fundamental na psicose: a Verwerfung. “De que se trata, quando falo de Verwerfung? “Trata-se da rejeição de um significante primordial em trevas exteriores, significante que faltará desde então nesse nível. Eis o mecanismo fundamental que suponho na base da paranóia. Trata-se de um processo primordial de exclusão de um dentro primitivo, que não é o dentro do corpo, mas aquele de um primeiro corpo significante. É no interior desse corpo primordial que Freud supõe se constituir o mundo da realidade, como já pontuado, como já estruturado em termos significantes” (14) . Lacan esclarece que este significante primordial é um mito: não se trata de um momento em que o significante primitivo foi adquirido, introduzindo-se em seguida o jogo das significações.
Marquemos esse ponto: na psicose não há jogo de significações; um significante não remete a outro significante. Dito de outro modo há na psicose uma inércia não dialetizável, uma inércia do simbólico “que introduz, como se percebe, a concepção a se formar do manejo, nesse tratamento, da transferência” (15).

Conseqüências na Clínica

O que ocorre nas entrevistas preliminares? Aí o analista se põe à escuta, intervém esperando que algo se dialetize, que um significante remeta a outro significante. A experiência analítica desta forma é feita para o neurótico; o psicótico, aí não funciona. Nas palavras de Lacan: “Nosso ponto de partida é o seguinte – o inconsciente está aí, presente na psicose (...). O inconsciente está ali, mas isto não funciona. Contrariamente ao que tenha sido possível acreditar, que ele esteja ali não comporta, por si mesmo, nenhuma resolução, muito pelo contrário, isto comporta uma inércia muito especial” (16).
Não é dada ao psicótico a produção analítica do discurso analítico, tal como é concebida para o neurótico. A entrada em análise, primeiro ato analítico, não se sustenta no caso do psicótico, pois “para que o ato analítico se constitua, é preciso que o sujeito possa surgir como efeito da articulação significante S1 — S2” (17).
Estamos aqui aproximando a neurose da psicose para tirar disto conseqüências. Não é, como esclarece Lacan “para simples satisfação de nosógrafos”, mas em razão de que somente na aproximação entre neurose e psicose “nos aparecerão relações, simetrias, oposições que nos permitirão arquitetar uma estrutura aceitável para a psicose” (18).
Na neurose as entrevistas preliminares terminam no momento em que houver a instalação da transferência. Já no artigo “Intervenção sobre a Transferência” (19) Lacan afirmava que não se trata na transferência de nenhuma propriedade misteriosa da afetividade. Mostrou em seguida, que a transferência é epistêmica, já que o saber está em jogo, colocando o sujeito suposto saber como o pivô da transferência.
Em 1967, na “Proposição”, Lacan escreve o matema da transferência:

S ——→S?
_____________
s (S¹, S², ...S ?)

Acima da barra há uma seta que vincula o significante inicial do analisando a um significante qualquer do analista. É importante notar que este significante qualquer refere-se a um determinado analista. Trata-se de um momento em que a transferência a priori se particulariza. Este enganche transferencial pertence à chamada vertente imaginária da transferência, na medida em que é esta vinculação que vai produzir o amor da transferência. Abaixo da barra, trata-se da vertente simbólica da transferência, a vertente produtora do saber sobre a verdade.
No neurótico as entrevistas preliminares à análise propriamente dita terminam quando se instalar o gancho com o transferencial significante do analista qualquer que seja; a análise far-se-á através do manejo da transferência. Desse modo o analista fará produzir um meio-saber, uma meia-verdade. O saber inconsciente é o que está abaixo da barra.
Vimos que na psicose o inconsciente aí está, mas não funciona. Não há saber a ser produzido; o saber do psicótico vem pronto, e o que pede é uma testemunha e não um sujeito suposto saber. Não há gancho transferencial posto que um primeiro corpo de significantes foi excluído. Nas palavras de J. Attié “o próprio quadro da transferência se encontra assim colocado. O analisando, como se percebe, não vem interrogar um sujeito suposto saber sobre aquilo de que é portador em seu inconsciente. Vem, já, com um saber constituído, mas apresenta o paradoxo de necessitar uma testemunha de sua certeza” (20).
Há no início da relação analítica uma presença: a da verdade. Não nos assustemos com esse termo de tradição tão forte. É impossível negar a vocação do analista para a verdade, Presunção, sem dúvida, mas destino do ser falante. “Quanto à análise se ela se coloca por uma presunção, é justamente a partir desta que é possível constituir, a partir de sua experiência, um saber sobre a verdade” afirma em “Encore” (21).
Na medida em que no psicótico há exclusão de um primeiro corpo de significantes, há também e por via de conseqüência a exclusão di tratamento da verdade. “O verdadeiro visa o real” (22) e deve haver um simbólico capaz de tratá-lo. No psicótico a inércia da simbolização não dá tratamento ao real. O simbólico não se dialetiza, excluindo o tratamento da verdade.
Em “Intervenção sobre a transferência” Lacan mostra como a cada “desenvolvimento dialético” corresponde um “desenvolvimento da verdade”. O termo dialético aí utilizado por Lacan é de origem hegeliana. As críticas posteriores que faz Lacan à filosofia de Hegel, no que esta se fundamenta em uma filosofia da consciência, não nos afastam do entendimento da análise enquanto experiência dialetizável, tal como aparece nesse texto de 1958. Esta experiência dialetizável mostra-nos o que ocorre com o neurótico e o que não pode ocorrer com o psicótico.
O analista nas entrevistas preliminares conduz o sujeito à produção de uma meia-verdade. Como mostra Lacan, as imprecisões biográficas fornecidas por Dora a Freud, primeira afirmação da verdade, fazem com que Freud a implique, fazendo nascer um primeiro desenvolvimento da verdade: cumplicidade e proteção de Dora em relação aos dois amantes.
Os movimentos das entrevistas preliminares são aproximadamente calculados em direção à verdade e desde aí a posição do analista questiona as queixas e as identificações imaginárias do sujeito. A posição do analista por não ser uma posição de cumplicidade com as significações já construídas, favorece o desenvolvimento da transferência, na medida em que se liga a um compromisso com a verdade.
Desse modo o dispositivo analítico não é apropriado ao psicótico. Na psicose há inconsciente, mas isto não funciona. Como também não funcionam o gancho transferencial, as intervenções que buscam dialetizar a experiência, a interpretação. “A interpretação analítica pe uma aposta, e não sem riscos. Relevo o caráter de aposta e risco, para lembrarmos que não é a mesma coisa a interpretação feita a um neurótico e a interpretação feita a um psicótico. A confusão traz riscos. A fala de um neurótico é uma resposta; para ele vale receber a própria mensagem, em sentido invertido, desde o Outro. Não é assim no psicótico. Se no neurótico o que se perde no simbólico, no simbólico se recupera; sabemos que no psicótico, é no real a recuperação e o desencadeamento do delírio é sempre um risco. Portanto, a questão do diagnóstico nos é importante, mesmo porque a psicanálise não é inócua” (23).

Conclusões

Desta forma as entrevistas preliminares permitem e solicitam ao analista a diferenciação entre as neuroses e as psicoses. Se o diagnóstico nem sempre é de fácil estabelecimento, a psicanálise fornece, no entanto, uma formalização teórica capaz de superar impasses e encontrar o bom caminho para a arquitetura de uma estrutura aceitável para a psicose.
O analista, através de uma estrutura explicativa que lhe permite integrar os fenômenos que constata – estrutura apontada desde Freud e que estabelece uma comparação entre neurose e psicose – coloca ou não em marcha o dispositivo analítico. É a partir do poder do analista e do seu dever que esta tarefa se cumpre. Não é por mera satisfação de nosógrafo e sim pela razão precípua da direção do tratamento que o analista aí se embrenha.

Referências Bibliográficas

1. Apresenta-se, a seguir, um levantamento feito na Biblioteca Freudiana Brasileira, por Suzana Padovan, da obra freudiana, buscando texto referente às entrevistas preliminares e às questões em torno.
O método psicanalítico de Freud, (1904), v. VII, Rio de Janeiro, Imago, 1972.
p. 258 – marca as modificações do método: abandona a hipnose e assume o divã.
p. 259 – explica a associação livre e revela as lacunas dna memória.
p. 260 – descreve as vantagens da psicanálise sobre a hipnose.
p. 261 – verifica a aplicação do método: indicações e contra-indicações
Sobre a psicoterapia, (1905), VII sobre a psicoterapia
p. 268 – faz retrospectiva, dizendo que a psicoterapia é antiga.
p. 270 – explica o método analítico “per via di levare”.
p. 273 – tenta formular as indicações e contra-indicações do método, apesar das limitações práticas.
p. 275 – busca estabelecer se a psicanálise pode causar algum dano.
p. 276 – descreve no que consiste e em que se baseia a terapia psicanalítica, tratamento psíquico (ou mental), (1905), v. VII.
p. 297 – descreve o tratamento que se inicia na mente (... e não mente).
p. 306 – discute a cura pela palavra.
p. 307 – dá exemplo de escolha do médico (analista).
Cinco lições de psicanálise, (1909), v. XI, Rio de Janeiro, Imago, 1969.
p. 47/48 – afirma “os sintomas, para usar uma comparação química, são os precipitados de anteriores eventos amorosos”.
Perspectivas futuras da terapêutica psicanalítica, (1910), v. XI.
p. 130/1 – modifica a técnica de acordo com a natureza da doença.
Sobre o início do tratamento, (1913), v. XII, Rio de Janeiro, Imago, 1969.
p. 165 – retorna à questão da seleção dos pacientes para a análise, mas acrescenta que, quando conhece pouco sobre eles, toma-os provisoriamente.
p. 165 – afirma que fala sobre a questão do diagnóstico (promessa de curar).
p. 165 – esse experimento preliminar está sujeito às regras da análise.
p. 166 – descreve a questão transferencial: da não-analítica à analítica.
p. 167 – aceitar ou não amigos em análise.
p. 167 – coloca a desconfiança (para o cético) como sintoma e que, como tal, não constituirá interferência, desde que se execute o que dele requer a regra do tratamento.
p. 168 – verifica a importância do tempo e do dinheiro no início do tratamento.
p. 176 – fala sobre o divã.
p. 176– descreve com que material pode se iniciar o tratamento; é indiferente.
p. 177 – introduz a regra fundamental
p. 180 – fala sobre não responder à demanda do paciente.
p. 182 – adverte: não falar da transferência até que ela apareça como resistência.
p. 182 – discute sobre quando começar a fazer as primeiras comunicações ao paciente; quando iniciá-lo nos postulados e procedimentos técnicos da análise.
Responde: somente após o aparecimento de uma transferência eficaz.
Uma breve descrição da Psicanálise [1924 (1923)]; v. XIX, Rio de Janeiro, Imago, 1976.
p. 243/7 – verifica a passagem da hipnose à associação livre. Explica a regra fundamental.
A questão da análise leiga, (1926), v. XX, Rio de Janeiro, Imago, 1976.
p. 213 – afirma que o analista não faz uso de qualquer instrumento, nem mesmo para examinar o paciente, nem receita qualquer remédio.
p. 215 – discute se a psicanálise é igual a confissão? É diferente.
p. 250 – estabelece quando comunicar uma interpretação.
p. 255 – verifica o aparecimento da transferência.
p. 272 – discute a questão do diagnóstico
2. FREUD, S. “Sobre o início do tratamento”. Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud, vol. XII, Imago, Rio de Janeiro, 1977, p. 165.
3. Idem, ibidem, p. 166.
4. Idem “Sobre a psicoterapia”, vol. VII, p. 274.
5. LACAN apud SILVESTRE, M. Une table ronde d’agenda. Les entretiens preliminaries. In ANALYTICA, n. 34, Navarin, p. 71, tradução livre.
6. LACAN apud COTTET, S. Une table ronde d’agenda. Les entretiens preliminaries. In ANALYTICA, n. 34, p. 71.
7. LACAN, J. Les Psychoses. Le Séminaire, Livre III, Paris, Seuil, 1981, p. 163.
8. LACAN apud FERRETTI, M.C.G. “Estruturas clínicas: o que será estruturado”. Trabalho apresentado nas 5as. Jornadas de Psicanálise da Biblioteca Freudiana Brasileira, 1981.
9. LACAN, J. Les Psychoses, Le Séminaire, Livre III, Paris, Seuil, 1981, p. 16 e 17, tradução livre.
10. Idem, ibidem, p. 163, tradução livre.
11. LACAN. J. “Remarque sur le Rapport de Daniel Lagache”, in Écrits, Paris, Seuil, 1966, tradução livre.
12. MILLER, J-A. Cinco conferencias caraqueñas sobre Lacan, Caracas, Ateneo, 1980, p. 24, tradução livre.
13. LACAN, J. Les Psychoses, Le Séminaire, Livre III, Paris, Seuil, 1981, p. 163.
14. Idem, ibidem, p. 171, tradução livre.
15. LACAN. J. D’une question preliminaire à tout traitement possible de la psychose. In Écrits, Paris, Seuil, 1966, p. 583, tradução livre.
16. LACAN, J. Les Psychoses, Le Séminaire, Livre III, Paris, Seuil, 1981, p. 164, tradução livre.
17. BICALHO, HMS. “A simbolização na neurose e na psicose”. Trabalho apresentado nas 6as. Jornadas de Psicanálise da Biblioteca Freudiana Brasileira, 1985.
18. LACAN, J. Les Psychoses, Le Séminaire, Livre III, Paris, Seuil, 1981, p. 163/4, tradução livre.
19. LACAN, J. Intervention sur le transfert, in Écrits, Paris, Seuil, 1966, p. 215 e seguintetradução livre.
20. ATTIÉ, J. “Pierre sans le nom du Père”, in Ornicar? N. 34, p. 107, tradução livre.
21. LACAN, J. Encore, Le Séminaire, Livre XX, Paris, Seuil, 1975, p. 84.
22. Idem, ibidem, p. 84.
23. FORBES, J. “Não sem: uma razão freudiana”, trabalho apresentado nas 7as. Jornadas de Psicanálise da Biblioteca Freudiana Brasileira, 1986.